肝胆病证
湿温(药物性肝损伤)
病例
阮某,男,47岁。
初诊(年7月30日)
主诉:药物性肝损害近1个月。
现病史:今年7月初医院,予抗炎治疗后,发现肝功能异常,诊为肝功能损害,予以保肝药。7月24日复查肝功能,GPT72U/L↑,ALPU/L,前白蛋白mg/L↓。现乏力、不咳嗽,低热,在家自测口腔温度37.5~37.7℃,下午5时后易发热,夜寐难,凌晨3~4时方入睡,眼红(西医诊断为结膜炎、高眼压)。有时后头痛,服用尼莫地平后缓解。胃纳可,二便调。面色暗*,眼结膜红,舌红,苔白腻,脉沉。
既往史:年甲肝病史。
辅助检查:年8月17日复查肝功能正常,GPT43U/L,ALPU/L,前白蛋白mg/L。
中医诊断:湿温。
证候诊断:脾虚不运,湿热中阻。
西医诊断:药物性肝损害。
治法:和中健脾,清热利湿。
处方:三仁汤、温胆汤加减。
制川厚朴6g,炙甘草4.5g,广藿香9g,佩兰叶9g,制半夏9g,陈皮4.5,茯苓12g,淡竹茹9g,枳实6g,杏仁9g后下,生薏仁15g,蔻仁6g,田基*15g,垂盆草15g,青蒿9g后下,白薇9g,木贼草12g,珍珠母30g先煎,羌活4.5g,葛根6g,夜交藤15g,合欢皮12g
服用1周,每日1剂,水煎服。
二诊(年8月5日)
服药后,夜寐好转,不发热,清晨醒来时全身关节酸痛感,伴头晕、乏力。舌红苔薄白,脉沉细。再拟原法续进。
处方:初诊方去青蒿、白薇、蔻仁,加*参12g、白术9g
服用2周,每日1剂,水煎服。
三诊(年8月19日)
17日复查肝功能,指标全部正常。已不发热,饮食、二便、睡眠俱佳,眼红明显减褪。再拟原法续进。
处方:续以前方善后,服用2周,每日1剂,水煎服。
又巩固1个月,停中药。半年后随访,肝功能正常。
药物性肝损害(drug-inducedliverinjury,DILI)是指应用治疗剂量的药物时,肝脏受药物*性损害或发生过敏反应所引起的疾病。该病的临床表现不一,往往以*疸作为首发症状,常有类似急性病*性肝炎和(或)阻塞性*疸的症状,如发热、乏力等全身症状,以及胃纳差、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛、*疸等消化系统表现。急性药物性肝损害有明确的药物接触史,肝功能以血清转氨酶、碱性磷酸酶升高为本病特点,其次是血清胆红素、γ-谷氨酸转移酶、乳酸脱氢酶和血清胆汁酸浓度增加,血浆白蛋白减少,尿三胆(+)等,发病时间比较明确,停药后,血清GPT应为8日后开始逐步下降,并于30日内不再上升,其他肝功能指标亦有所改善。该病一般预后良好,80%患者1个月内肝功能恢复正常,少数患者肝功能异常持续半年以上,极少数病例因此死亡。
该患者既往甲肝病史,或许增加了个体对药物*性的敏感性。来诊时已停抗生素10余日,并已进行护肝治疗,但仍有发热、头痛、眼红、体倦、失眠等肝外症状,而肝功能也未完全恢复正常。患者因全身症状异常来诊,故有必要诊查全身状况,辨证求因,再对证治疗,不可因病位在肝,而仅仅治肝。
其舌苔白腻,热度不高,然缠绵难退,有明显湿温特征,脉沉为湿遏脉中,头身酸痛、倦怠纳差亦为湿邪困重,既泛肌表、又阻中焦、清阳不升之征。究其原因,抗生素有明显杀菌、抗炎作用,当属寒凉之剂,患者不能耐受,久用则寒凉伤脾,脾虚则不能运化水湿,导致湿阻中焦并壅遏经脉。因此,治疗当以祛湿为要,以三仁汤和温胆汤化裁,再辅以清热之青蒿、白薇,退*护肝之田基*、垂盆草,清肝之珍珠母,退翳之木贼草,解表湿之羌活、葛根,安神之夜交藤、合欢皮,以顾及各种兼证。热退后,去掉青蒿、白薇,而加健脾之*参、白术,成四君子汤方义,亦为治本之用心。
纵观本案,充分体现陈师治病注重宣畅气机的特点。